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北京市医保患者门诊就诊须知

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  尊敬的医疗保险患者:

  当您在我院门诊就医时,请注意以下须知:

  (一)医保患者门诊开药规定:

  根据医保政策要求

  1. 开药量:

  (1)急诊病不超过三日药量、慢性病不超过七日量、行动不便者可开两周

  量;

  (2)对病情稳定需长期服用同一类药物的以下十种疾病,可放宽到不超过

  一个月量(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大)

  (3)以上十种疾病的伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的,开药量可放宽到不超过一个月量。

  (4)参保人员服药期内重复开药、超量开药,医保中心均不予报销。

  (5)参保人员使用医保目录以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等,费用需由个人自费。

  (6)参保人员需要外购药品时,持医生开出的处方到医保办盖章处审核盖章,然后到医保定点药店购药,方可报销。

  2. 开药人员

  (1) 强调实名制就医,“见人见病”医师才会给您开药。

  (2) 当参保人员病情稳定需长期服用同类药品,但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡,以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。

  (二)门诊转诊转院治疗程序

  1. 因病情需要转诊转院治疗时,须由主治医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”两联。

  2.到医保办盖章处审核盖章。

  3.转诊条件:

  ①医疗保险患者,转往的医院必须是医疗保险定点的综合、专科或中医医

  院。临终病人可转一级医院。

  ②公费医疗患者,仅限于政府直属卫生系统二、三级综合医院及专科医院。

  临终病人可转一级医院。公费医疗患者不能转往军队医院检查治疗。

  (三)参保人员门、急诊起付线和一年内最高支付额

  1.参保人员在一个自然年度内(1月1日——12月31日)只扣一个起付线;

  在职人员1800元,退休人员1300元。

  2.超过起付线以上部分,一年内门诊医保基金最高报销到2万元。

  (四)老年人及无业居民门、急诊就诊须知

  1.老年人及无业居民首次就诊必须在社区就医。要想到上级医院看病,必需经过社区转诊后方可到上级医院就诊,急诊除外。

  2.参保人员在一个自然年度内(1月1日——12月31日)只扣一个起付线,起付线是650元。

  3.超过起付线以上部分,一年内门诊医保基金最高报销到3000元,报销比例为50%。

  (五)北京市参保儿童须知

  1.参保儿童在一个自然年度内(1月1日——12月31日)只扣一个起付线,起付线是650元。

  2.超过起付线以上部分,一年内门诊医保基金最高报销到3000元,报销比例为50%。。

  (六)在职职工和退休人员在本市就医,门诊医疗费用报销比列规定如下:

  在职职工在本市社区卫生服务机构就医,门诊医疗费用报销比例为90%;在本市社区卫生服务机构以外的其它定点医疗机构就医,门诊医疗费用报销为70%。

  70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医,门诊医疗费用报销为90%;在本市社区卫生服务机构以外的其它定点医疗机构就医,门诊医疗费报销为85%。

  70岁以上退休人员在本市社区卫生服务机构及其他定点医疗机构就医,门诊医疗费报销为90%。

  (七)门(急)诊实时结算票据说明

  医疗保险范围内金额=总费用-(“自付二”+自费)

  个人自付自费金额=“自付一”+“自付二”+自费

  “自付一”:医保范围内按比例计算个人应负担的金额(其中包括起付金额);

  “自付二”:在药品、诊疗及服务设施中属于乙类的,说明该药品有需要个人负担的医疗费用(如药品:10%或50%;检查费:8%;材料费:30%;人工器官定额报销);

  自费:报销范围(即药品、诊疗、服务设施)以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用

  医疗保险基金支付金额=(医疗保险范围内金额-起付金额)×报销比例

  年度门诊大额余额 =门(急)诊大额基金最高支付限额(封顶线)是指在-个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额。年度封顶线门(急)诊最高2万