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病案故事:忘年之托

作者:副主任医师 巨邦律 来源:普通外科
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  文/北京中医药大学东方医院普通外科副主任医师 巨邦律

  生老病死,其实是人生常态,也是人生归宿。在医院待久了,越发感到生命的不易。

  在儿科,常常会看到很多早产儿、新生儿一出生就在考验年轻的父母及其所有的家庭成员,经过医护艰苦的治疗,在家人揪心的支持下,看到健康出院的孩子,内心总是替孩子高兴,如同将初升的太阳奋力举起一般,照亮了一个家庭,也照亮了祖国的未来。当你遇到耄耋之年的患者,很多医生都很怵,老年人病情复杂,脏器储备功能低下,手术风险大,当遇到这样的患者又该如何对待呢?没错,需要个体化治疗方案。

  那天下午,正在和同事一起读片,办公室走进了一位老年患者,问自己能不能吃饭,因为不是老同志的主管医生,所以告诉患者让他问问自己的主管大夫,老先生凑近了说自己的听力有点下降,说压根儿没有看到自己的主管大夫,也不知道让不让吃饭,面露不悦,嘟嘟囔囔地回去了。我回头问了问同事,同事看了看老先生的病例,告诉我说那位老先生是胰腺炎患者,原来是因为早上老先生去做检查了,错过了主管医生查房。出于职业的敏感,我调出了老先生的磁共振胰胆管成像影响学资料,真看不出来,老先生今年已经87岁,却看到了患者不同寻常增宽的胰管,几乎是全程扩张,特别是胰尾部胰管直径达到了3mm,这种情况意味着胰头部受压的可能性比较大,胆管也有扩张,实验室检查提示肝功能正常,淀粉酶明显增高,胰腺炎的原因或许另有隐情,因为没有完成增强CT及增强MR检查的缘故。抽空到老先生病房,凑近告诉他可以先喝点水,如果肚子不难受可适当喝点粥。

  “老隋,您一点儿都不像87岁的人,今年真的有87岁了吗?“我笑着问他。

  "我今年刚过87岁生日,我是当兵出身的"老隋对我说道,“我是1951年在老家吉林参军,1952年参加抗美援朝,我是开坦克的”

  “哇,装甲兵!太厉害了,您是大英雄,而且是老前辈,我去年刚刚退出现役”我向老隋敬了一个军礼,继续说“我是个军医,第一军医大学毕业的。”

  老隋面露喜悦之色,对我说“你这个大夫我看不错,很负责任,检查完了也没有人告诉我能不能吃饭,我肚子饿啊!现在明白了,谢谢战友啊。”

  我伸出手紧紧握住老隋的手,对他说“用力”,老隋一笑,也用力握住我的手,我感觉到那不是耄耋之年的手,而是中年人的手,厚实而有力,那力量似乎源源不断,“您的身体太棒了”我对老隋笑着说。老隋也乐了,对我说“还行吧”“真棒!不过您还得完善增强核磁及增强CT检查,寻找胰腺炎的原因,边治疗边完善,时间也不耽误”接着我又给老隋说明白了这两项检查的方法和必要性,老隋爽快地对我说“好,听你的安排。”

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  第二天早上查房,看到老隋正吃早餐,看劲头压根儿不像是病人,大口喝汤,嘶溜嘶溜的声音不绝于耳,使得我也胃口大开的感觉。除了病情,有空时候听老隋聊一聊抗美援朝时的战役情况,从资料中我略知一二,有时说对了,老隋心情大好,从手机照片库中翻出当年开坦克时的留影,那时的老隋,不,说错了,是小隋,靠在苏式坦克旁边,军容严整,风华正茂,神采奕奕,可见当时志愿军的精神风貌。依稀能够辨认出老隋的时候,老隋开怀大笑,穿透力和感染力很强,特别是在病房。“年青的时候您保家卫国,现在轮到我们守护您的健康了”我对老隋说道。“太感谢战友了,交给你我很放心”老隋脱口而出。

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  没过几天,检查结果出来了,情况不容乐观,考虑胰头占位性病变,直径2.5厘米不规则肿物,刚好压迫了主胰管,导致远端胰管压力增大,所以反复出现胰腺炎,看胰管扩张的程度,应该是有一段日子了。结合病史及实验室结果,高度怀疑胰头癌,老隋胰腺炎的病情也能得到合理解释了。

  “老隋,您的检查结果出来了,可能需要做个手术才行”,我到老隋病房,对他慎重地说。“必须得手术吗?”老隋慢慢地问我。“是的,胰腺部位有个东西,压迫了胰管和胆管,可能过几天就会出现黄疸了”我给老隋解释道。“我想回家,老伴儿都着急了,我们结婚都58年了,现在疫情期间老伴进不了病房。”老隋有点儿想不通的感觉,我可以理解此时他的心情。“你们两夫妻感情真好,这么多年了,是钻石婚啦!我羡慕您呢”我对老隋说道,“手术怎么做,还需要做穿刺或者PET CT检查,您也和爱人及孩子商量商量,不着急做决定。”接着我详细说明了这两种方法的意义。“战友啊,你是大夫,肯定得听你的,我觉得做PET CT,不做穿刺活检,然后我回几天家,等结果出来,然后我再住院行不行?”“没问题,我给您安排”我轻轻拍了拍老隋的后背,笑着说道。回到办公室,我拨通了老隋孩子的电话,老隋原来有两个儿子,约他们面谈,详细说明了他父亲的病情及下一步检查的必要性,他们一致同意父亲的决定,决定先出院完善PET CT检查,待结果再定夺下一步计划。

  如约而至,2021-12-03上午行PET CT检查。下午老隋给我来电话说检查已经做完了,回家等结果呢,我让老隋好好在家休息,交代了注意事项,有事可以随时联系我。老隋的谢谢不离口,也让我很感动。

  PET CT结果很快就出了报告,和我们的诊断差不多,基本上诊断为胰头癌了,就差病理了。那边的同事问这种情况是不是还要手术治疗,我回复说手术还是有机会,值得做。

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  我没有提前告诉老隋,一则刚刚办出院,家里的事可能需要处理,二则这事需要老隋问我才能告诉他。第三天,老隋打电话给我,问我结果怎么样。“和我们的判断差不多,需要手术治疗,您再考虑考虑,住院的事情不急”我回复老隋道。

  “那就麻烦战友给我办理住院手续吧”

  “您不回家考虑考虑了?”

  “不需要考虑,你赶紧给我办理住院手续吧”

  “好的”我赶紧再次联系了老隋的两个儿子,详细交代了病情,诊断基本上明确了,胰头癌,局部十二指肠侵犯,淋巴结转移。手术方式可以行根治性切除,即胰十二指肠切除术,也可以行姑息手术,即胆肠吻合加胃空肠吻合术。详细交代了两种手术方式的利弊,不急于做决定,老人家可先办住院手续,完善术前准备,手术前给我决定就行。老隋第二次再次办理住院,不提。通过前一阶段的沟通,患者两个孩子,老大已经退休,老二比我大两岁,“巨大夫,您给我们解释得非常清楚,我们也非常信任您,我们决定做根治手术,如果您能给我父亲主刀再好不过了。我想做为外科医生,这时谁都会义不容辞。

  “谢谢您对我及科室的信任,我们会尽最大的努力。”我对老隋两个儿子郑重地说道。

  积极完善术前准备同时,请相关科室会诊,未见明确手术禁忌,全科举行了手术前讨论,仔细再次研读老隋的影像学资料,明确了肿瘤的位置,需要解剖出来的重要血管,腹腔干及其分支没有变异的血管,第一肝门、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、肠系膜上动脉走形及其属支分支了然于心,勾画出老隋体内瘤体相关结构草绘图。

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  明天就要手术了,下午在病房给老隋鼓励打气,嘱咐他好好休息,老隋拉住我的手说“巨大夫,战友啊,咱们是忘年交,我相信你,我就交给战友啦!”

  “您是老大哥,老前辈,保证完成任务”我用力握住老隋的手对他说。顺便和志愿军英雄合影留念。第二天一早,来到病房,看到胃管和输食管都已经到位,老隋还拿着手机发微信,我说手机和随身携带物品都得交给家人,老隋跟我急了,说明天还要用手机呢,我立马乐了,

  “老隋,您手术后没办法用手机了,赶紧给家里人吧”

  “那不行,我手机里面有东西,不能给他们(儿子们)”

  “那这样,您设置一下密码,除了您,谁都用不了”

  “那太好了”老隋高兴地说。我打开老隋手机,帮他调出密码设置界面,老隋设置好后开心地笑了。

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  晚上回家,躺在床上,我想先在腔镜下操作,如能继续进行手术,可酌情处理。

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  手术按计划,有序进行,先在腔镜下操作,分离开胃结肠韧带,解剖出胰头部与横结肠系膜间的粘连,游离结肠肝曲,显露出十二指肠降段外侧壁,沿十二指肠降段及胰头部背侧解剖,向左侧翻起胰头部,这意味着手术基本上可以切除,如这步都困难重重,估计切除比较困难。只是发现老隋胰腺周围炎症因为长期慢性胰腺炎的缘故毛细血管渗血较多,果断中转开腹手术,离断屈氏韧带下方10厘米处空肠,妥善处理好近段空肠系膜血管,将空肠上段经肠系膜上动脉后方间隙牵引至右侧,显露出胰腺钩突部,这样的战略,可进可退。最终顺利完成胰十二指肠根治手术。切除后重建消化道,如下图所示。

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  手术中出血约200毫升,历时6小时,术后转入ICU治疗。

  经过ICU同事们的大力支持,老隋术后第二天拔除气管插管,第四天血氧较低,予以无创呼吸机辅助呼吸,此时老隋痰液很多,复查胸部CT,发现右肺中叶片状磨玻璃杨改变,考虑炎症。

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  经鼓励老隋主动咳嗽,积极拍背病情明显缓解,术后第八天转回普通病房。第二天,老隋一脸愁眉苦脸,我问他怎么了,旁边的护工告诉我说老人家开不了机了,“这简单,不是设置了密码嘛,密码多少来着?”我慢慢问老隋。老隋一脸懵圈道:“有这回事吗?”“忘记啦?再想想,手术那天早上我们一起设置了密码,123456?”我启发他道。老隋似乎想起来了,一会儿密码试验成功,解锁了,老隋满脸露出来灿烂的笑容,我们大家都乐了,耶!耶!耶!没两天,老隋在病房居然办公了,为老隋点赞。

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巨邦律 副主任医师

擅长:

熟练掌握肝胆外科常见病多发病的诊治,擅长腹腔镜下肝胆外科及普通外科常见病的微创外科治疗,熟练掌握胆道镜下胆道结石的治疗。